病児保育事前 仮登録フォーム

こちらに入力し、送信いただくと病児保育利用の仮登録が可能です
仮登録をいただければ本登録は利用日当日の書類のご提出でお子さまをお預かりいたします。

病児保育の利用に関する情報はhttps://nursery-kojima.com/byouji/をご覧ください。

    お子様のお名前 (必須)
    お子様のお名前のフリガナ (必須)
    保護者様のお名前 (必須)
    メールアドレス (必須)
    電話番号 (必須)
    お子様の生年月日 (必須)
    お子様の年齢 (必須) 歳
    ヶ月
    お子様の性別 (必須)
    お子様が通園・通学している園名・学校名 (必須)
    お子様がこれまでにかかった病気（先天性のものを含む）
    お子様の現在治療中の病気
    病児保育の事前説明を希望されますか？
    事前説明は来園をお願いしております
    その他の要望や連絡事項 病児保育の事前説明をご希望の方は、ご都合のよい日時をこちらに記載ください。
    また事前申込書の郵送をご希望の方は希望する旨と合わせてご住所を記載ください

    ※お電話でのお問い合わせも受け付けております。055-939-7871までご連絡ください(月～金 午前8:00 ～ 午後4:30)。
    ※お急ぎの方はお電話でどうぞ。